Papel do destreinamento físico na investigação da hipertrabeculação do ventrículo esquerdo em atleta: série de casos / Role of physical detraining in the investigation of left ventricular hypertrabeculation in an athlete: case series

INTRODUÇÃO: A hipertrabeculação do ventrículo esquerdo (VE) é um critério, mas não sinônimo, da entidade Miocárdio Não Compactado (MNC). Sabe-se que a trabeculação excessiva foi relatada em estados fisiológicos de aumento de pré e pós-carga em atletas. A prevalência entre atletas competitivos pela ecocardiografia varia entre 1,4% e 8,1%. Não existem dados que suportem inelegibilidade pela existência de trabeculação excessiva isolada (estrutura e função miocárdica normais). Nesses casos, além de assintomáticos e sem histórico familiar (HF) de morte súbita (MS), a distinção para MNC pode ser desafiadora. RELATO DOS CASOS: AGS, 22 anos, ex-tabagista, jogador de futebol não-profissional (treinava 3 horas por dia, 5x/semana) e praticante de corrida (6 km, 3x/ semana), assintomático, foi submetido a eletrocardiograma (ECG) e ecocardiograma transtorácico (ECOTT) em serviço externo, recebendo diagnóstico de MNC aos 15 anos. Foi encaminhado ao setor de cardiologia do esporte deste serviço em 2021, com ECG inocente, sem alteração de onda T, teste ergométrico (TE) sem anormalidades; Ressonância Magnética Cardíaca (RMC) evidenciando VE com dimensões aumentadas, função sistólica biventricular preservada, achados sugestivos de MNC, na ausência de fibrose miocárdica. O paciente foi orientado a realizar destreinamento por 7 meses, realizando nova RMC em 2023, que evidenciou compactação miocárdica preservada. Caso 2: JPL, 63 anos, ex-maratonista, sem comorbidades, atualmente praticante de corrida (cerca de 12-15 km/dia), apresentando aumento da trabeculação miocárdica maior que 2,3:1 em 3 segmentos cardíacos, sendo orientado destreinamento, que resultou em ausência de hipertrabeculação em RMC com função sistólica do VE preservada, cinco anos depois. Caso 3: NBO, 18 anos, praticante de futebol não-profissional, diagnosticado com aumento de trabeculação em ECOTT e RMC (2019), não fechando critério para o diagnóstico de MNC. O mesmo foi afastado de suas atividades de treinamento, realizando nova RMC em 2022, que evidenciou VE com dimensões, espessura e função preservada, além de compactação miocárdica habitual. CONCLUSÃO: A hipertrabeculação do VE é uma alteração fisiológica do exercício de alta intensidade, sendo sua distinção, portanto, de MNC em atletas, um desafio. Em casos assintomáticos, sem HF de MS e com aumento isolado de trabeculações, o destreinamento é uma opção no diagnóstico, afastando a patologia caso o achado morfológico não se sustente após.

The utility of cardiopulmonary exercise testing in athletes and physically active individuals with or without persistent symptoms after COVID-19.

Introduction: Cardiopulmonary exercise testing (CPET) may capture potential impacts of COVID-19 during exercise. We described CPET data on athletes and physically active individuals with or without cardiorespiratory persistent symptoms. Methods: Participants' assessment included medical history and physical examination, cardiac troponin T, resting electrocardiogram, spirometry and CPET. Persistent symptoms were defined as fatigue, dyspnea, chest pain, dizziness, tachycardia, and exertional intolerance persisting >2 months after COVID-19 diagnosis. Results: A total of 46 participants were included; sixteen (34.8%) were asymptomatic and thirty participants (65.2%) reported persistent symptoms, with fatigue and dyspnea being the most reported ones (43.5 and 28.1%). There were a higher proportion of symptomatic participants with abnormal data for slope of pulmonary ventilation to carbon dioxide production (VE/VCO2 slope; p<0.001), end-tidal carbon dioxide pressure at rest (PETCO2 rest; p=0.007), PETCO2 max (p=0.009), and dysfunctional breathing (p=0.023) vs. asymptomatic ones. Rates of abnormalities in other CPET variables were comparable between asymptomatic and symptomatic participants. When assessing only elite and highly trained athletes, differences in the rate of abnormal findings between asymptomatic and symptomatic participants were no longer statistically significant, except for expiratory air flow-to-percent of tidal volume ratio (EFL/VT) (more frequent among asymptomatic participants) and dysfunctional breathing (p=0.008). Discussion: A considerable proportion of consecutive athletes and physically active individuals presented with abnormalities on CPET after COVID-19, even those who had had no persistent cardiorespiratory symptomatology. However, the lack of control parameters (e.g., pre-infection data) or reference values for athletic populations preclude stablishing the causality between COVID-19 infection and CPET abnormalities as well as the clinical significance of these findings.

Paradigmas no diagnóstico da trabeculação excessiva do ventrículo esquerdo: relato de caso / Paradigms in the diagnosis of excessive left ventricular trabeculation: case report

INTRODUÇÃO: A prática regular e intensa de exercício físico pode provocar adaptações cardíacas fisiológicas em níveis estrutural, elétrico, funcional e periférico. O diagnóstico diferencial entre coração de atleta e patologias se faz necessário e tem se tornado desafiador. Em estudos com atletas, a prevalência de trabeculação excessiva (TE) preenchendo critérios ecocardiográficos para Miocardiopatia não compactada (MNC) varia de 1 a 10%. Ainda não se sabe, por exemplo, como o treinamento físico pode alterar definições para MNC ou se a TE caracteriza uma variante normal ou fisiológica a condições de pré-carga ou pós-carga aumentadas, como em atletas ou na gravidez. DESCRIÇÃO DO CASO: O seguinte relato de caso aborda jovem masculino, 17 anos, jogador de futebol, assintomático e sem comorbidades prévias conhecidas; que em avaliação de rotina com a pediatria foi detectado em ecocardiograma transtorácico (ECOTT), maio de 2019 (aos 14 anos), intensa trabeculação do ventrículo esquerdo (VE), porém sem critérios para MNC. No setor de Cardiopatia Congênita de um hospital terciário iniciou investigação adicional com ressonância magnética cardíaca (RMC), a qual possui função sistólica biventricular preservada, miocárdio do VE no limite superior da normalidade com trabeculação discreta no ápex e parede lateral, sem critérios para MNC e ausência de fibrose miocárdica. Testes ergométricos assintomáticos, com excelente capacidade funcional e presença de ectopias supraventriculares isoladas e frequentes no esforço. Em 2021 fora encaminhado ao setor de Cardiologia do Esporte para avaliar elegibilidade. Em discussão conjunta com equipe de Miocardiopatia, optado por realizar afastamento das atividades competitivas, devido ao ventrículo esquerdo possuir aspecto dilatado. Em fevereiro de 2023, paciente retorna mantendose assintomático, com renovação dos exames ECOTT, RMC, que obtiveram mesmos achados da trabeculação, porém sem critérios para MNC; com função biventricular e dimensões cavitárias dentro danormalidade, além de investigação adicional com a angiotomografia arterial de coronárias sem alterações significativas. Sendo assim, em nova reunião multidisciplinar e familiar, optado por iniciar reabilitação cardíaca para avaliar possibilidade futura da elegibilidade ao esporte. CONCLUSÃO: Evidências atuais mostram que a TE pode ser uma variante normal ou uma resposta às condições de exercícios intensivos. Considerar que diagnósticos incidentais com trabeculação excessiva e função miocárdica normal tenham o manejo clínico em caso de sintomas cardiovasculares, outras situações clínicas como história familiar, ou anormalidades independentes do padrão trabecular; pode evitar afastamentos equivocados na prática desportiva.

Os desafios da avaliação e manejo clínico dos atletas idosos com fibrilação atrial / The challenges of evaluation and clinical management of elderly athletes with atrial fibrillation

INTRODUÇÃO: Embora o exercício regular esteja associado com a redução dos riscos de doenças cardiovasculares (DCV) há evidências de que o exercício de resistência de longo prazo pode aumentar o risco de desenvolver fibrilação atrial (FA). Além dos vários fatores de riscos (FR) para desenvolvimento de FA já estabelecidos para população geral, há evidências do risco aumentado em indivíduos que praticam exercícios deforma vigorosa. Estes indivíduos podem desenvolver adaptações cardiovasculares como aumento no tônus vagal, fibrose e remodelação cardíaca. As possibilidades terapêuticas em atletas sintomáticos com FA vão desde o controle da frequência cardíaca (FC), uso de agentes antiarrítmicos ou procedimento de ablação com radiofrequência. Atletas que necessitam de anticoagulação não devem participar de esportes com risco de colisão corporal. DESCRIÇÃO DO CASO: Idoso, 73 anos, ex-atleta, corredor de maratona, pré-diabético, hipertenso, hipotireoidismo, dislipidêmico. Atualmente praticando corrida de rua, com frequência 7x/semana, 6 km/dia, em 40-45 min. Na investigação inicial, identificaram-se arritmias ventriculares frequentes e aumento de câmaras atriais, foi descartado isquemia do miocárdio através de cintilografia de perfusão miocárdica sob estresse físico .Realizado posteriormente ressonância magnética de coração que confirmou aumento biatrial, bem como queda importante da fração de ejeção (FE) biventricular e presença realce tardio juncional, sugestivo de fibrose compatível com sobrecarga mecânica. Em consulta subsequente, eletrocardiograma de 12 derivações, realizado evidenciou FA, foi indicado anticoagulação (CHA2DS2-VASc= 3), houve proposta de controle de FC com beta-bloqueador, em decorrência do aumento importante de câmaras atriais e consequente progressão para taquicardiomiopatia dilatada, secundário a taquiarritmias supraventriculares e ventriculares, evidenciadas em holter 24h. Isto posto, solicitado teste cardiopulmonar e iniciado reabilitação cardíaca, bem como tratamento direcionado para insuficiência cardíaca FE reduzida. CONCLUSÃO: Diante dos distintos FR e mecanismos fisiopatológicos no desenvolvimento de FA em atletas e não atletas é importante reconhecer as modificações estruturais e funcionais que ocorrem no coração do atleta. A despeito de o atleta ter uma FA autolimitada e controlada, o que não o impossibilitaria de treinar, a maior preocupação é com relação àqueles que não estão com as arritmias controladas, pelo alto risco de evolução para taquicardiomiopatias dilatadas e suas complicações.

Prática esportiva em paciente com valva aórtica bivalvular: quando limitar? / Sports practice in a patient with bivalvular aortic valve: when to limit?

INTRODUÇÃO: A Válvula Aórtica Bicúspide (VAB) é a anomalia congênita cardíaca mais comum, podendo cursar com alterações valvares do tipo estenose ou insuficiência, assim como dilatação da aorta. Apesar de sua considerável prevalência, não há estudos que demonstrem o impacto da prática de atividade física competitiva na progressão de tais alterações. RELATO DE CASO: Paciente masculino, 27 anos, ciclista, percorrendo em média 20 quilômetros ao dia, 5 vezes por semana. Assintomático do ponto de vista cardiovascular em consultas de acompanhamento. Avaliado com teste cardiopulmonar considerado máximo, VO2 alcançando 47,6 e capacidade funcional normal; porém em ecocardiografia foi evidenciada válvula aórtica de abertura bivalvular com insuficiência aórtica moderada e ectasia de aorta ascendente de 38mm. Cavidades cardíacas de dimensões normais, com função ventricular preservada. Teste ergométrico sem alterações isquêmicas. Paciente foi liberado para prática de exercícios competitivos, com orientação de acompanhamento regular para avaliação valvar e do diâmetro da aorta. DISCUSSÃO: Presença de dilatação aórtica em atletas não é comum, não devendo ser considerada resposta fisiológica ao exercício. Segundo os guidelines da 36ª Conferência de Bethesda, pacientes sem dilatação aórtica e sem insuficiência ou estenose aórtica significativas, estão aptos a participar de esportes competitivos. Já aqueles com dilatação aórtica entre 40-45mm, podem participar de esportes competitivos leves e moderados. Pacientes portadores de VAB com dilatação aórtica > 45mm podem participar de esportes competitivos de baixa intensidade. Quanto ao grau de obstrução valvar, a prática de esportes deve ser liberada em pacientes assintomáticos com estenose leve; já naqueles com obstrução moderada, poderá participar de atividades leves a moderadas desde que não apresente grau importante de hipertrofia ventricular esquerda. Pacientes sintomáticos ou com obstrução moderada/grave devem ser afastados de práticas esportivas devido ao risco potencial de morte súbita e dissecção de aorta. CONCLUSÃO Pacientes atletas com VAB devem ter acompanhamento médico regular, com avaliação ecocardiográfica anual, a fim de avaliar competência valvar, além de diâmetros de segmentos aórticos. A presença de VAB não deve ser limitante quanto à elegibilidade de atividade esportiva em jovens com função valvar normal, sem dilatação significativa de aorta. Nos demais casos, os pacientes deverão ser individualizados quanto à presença de sintomas e grau de alteração valvar ou aórtica.

Fechamento espontâneo de comunicação interventricular em atleta de 51 anos / Spontaneous closure of a ventricular septal defect in a 51-year-old athlete

INTRODUÇÃO: As comunicações interventriculares (CIV) são um grupo comum de cardiopatia congênita, correspondendo cerca de 20 a 30% dos defeitos cardíacos congênitos. Dentre as CIV, as mais prevalentes são as que acometem o septo membranoso, chamadas de perimembranosas. Dentre elas, as CIV funcionalmente pequenas podem se fechar espontaneamente e são, geralmente, consideradas benignas, não necessitando de tratamento cirúrgico. O fechamento espontâneo ocorre, em aproximadamente 48% dos casos, nos primeiros 19 meses de vida4. A partir dessa idade, a taxa de fechamento reduz, chegando próximo de zero aos 7 anos de idade. As CIV funcionalmente pequenas evoluem em sua maioria sem complicações, mas podem apresentar complicações na vida adulta, como endocardite infecciosa, regurgitação aórtica, sobrecarga de câmaras e necessidade de correção cirúrgica. O fechamento cirúrgico das CIV é seguro, entretanto as principais complicações são bloqueio atrioventricular, síndrome pós-pericardiotomia, infecções e manutenção de CIV residual. RELATO: Paciente masculino, 51 anos, atleta amador de alta intensidade, portador de CIV perimembranosa funcionalmente pequena e sem outras comorbidades, assintomático do ponto de vista cardiovascular, em acompanhamento em ambulatório de Cardiologia do Esporte. Apresentava em ecocardiogramas prévios de seguimento anual, CIV perimembranosa com pequeno shunt esquerdo direito e dilatação biatrial moderada, evoluindo estudo ecocardiográfico de rotina com fechamento espontâneo de CIV sem shunt residual. Apesar de cardiopatia congênita, não apresentava limitação funcional e apresentou em teste ergométrico excelente aptidão cardiorrespiratória de 23 METs. DISCUSSÃO: No presenta caso, o paciente era atleta e assintomático, com poucas complicações estruturais secundárias à CIV perimembranosa, excelente capacidade funcional e evoluiu com fechamento espontâneo de CIV numa idade incomum para tal. Estudos prévios indicam que a maioria dos fechamentos espontâneos ocorrem na infância, chegando próximo de zero após os 7 anos de idade. CONCLUSÃO: O presente caso demonstra a importância do seguimento ambulatorial de atletas, muitas vezes com diagnóstico tardio e acidental de cardiopatias congênitas. Apesar da evolução benigna da CIV perimembranosa funcionalmente pequena, o fechamento espontâneo aos 51 anos de idade é incomum e sem relato descrito na pesquisa bibliográfica.

The importance of a close follow up for athletes with congenital third degree block

Congenital third degree block (CHB) is a relative rare disorder. The manifestations of CHB can vary according to many aspects, including ventricular rate of the escape rhythm and ventricular function. The main therapeutic decision is the need for and the ideal timing of permanent pacemaker insertion. Patients with adequate ventricular heart rate increasing appropriately during exertion and no symptoms such as syncope or near syncope and a structurally normal heart and cardiac function can usually be followed without intervention, and therefore, they can selectively participate in competitive sports. Although, this is not a permanent recommendation, and these patients should be followed closely. Case report: 13-year-old asymptomatic male patient, with a previous diagnosis of CHB, who practices competitive soccer, in yearly follow up at the sports cardiology outpatient clinic, who presented a normal echocardiography, without structural alterations, normal Left Ventricle (LV) dimensions, a Left Ventricle End Diastolic Diameter (LVEDD) of 48 mm, and preserved LV function. His exercise test showed an excellent functional capacity (15 METS) despite a chronotropic insufficiency. However, on the 2021 clinical evaluation, he presented a significant worsening of the tests results, although remained asymptomatic. The new echocardiography presented LV dilatation with a LVEDD of 63 mm, but with preserved ejection fraction. The exercise test showed a worse functional capacity of 11 METS and chronotropic deficit. Therefore, it was indicated the insertion of a pacemaker. New tests were performed two months after the procedure. The echocardiography showed normal LV dimensions (LVEDD: 46 mm). At the cardiopulmonary exercise test, the patient reached 103% of the predicted VO2, showing a normal functional capacity. Although all these improvements, the practice of soccer was contraindicated due to the high risk of thoracic trauma. Nevertheless, the patient still may participate of other competitive and high intensity activities with low risk of lead dislocation and thoracic trauma. In CONCLUSION, the CHB is not a prohibitive condition of high intensity sports, as long as the patient remains without structural cardiac alterations, normal LV function, asymptomatic and with a normal functional capacity. However, these conditions can change in a relative short period, so the follow up must be done closely.

Resposta do coração da mulher atleta de futebol profissional / Professional soccer athlete woman heart response

INTRODUÇÃO: Mulheres atletas estão cada vez mais atuantes e sendo submetidas a uma carga de treino cada vez mais elevada e suas consequências ainda são pouco conhecidas no que tange atletas de futebol em treinamento intenso e prolongado, diferentemente dos dados já bem estabelecidos na literatura internacional em relação as atletas de endurance. MATERIAL: Foram avaliadas 47 atletas profissionais consecutivamente em APP, com idades entre 17 e 33 anos (média 25,2), tempo médio de atividade de 9,7 anos e tempo médio de treinamento/dia de 5,5 horas. Realizados história médica e esportiva, exame físico, ECG, Teste Ergométrico (Rampa, limitado por exaustão ou sintomas/sinais) e Ecocardiograma com doppler colorido, além de exames laboratoriais. RESULTADOS: ECG com alterações foram 32 (68%), sendo 18 (38,2%) com bradicardia sinusal; 10 com DCRD (21,2%); quatro com BAV de 1º grau (8,5%); nove com alterações da repolarização ventricular (19,14%); uma com repolariazação precoce (2,1%) e uma com BDAS (2,1%). No ECO apenas uma atleta com hipertrofia de VE (HVE) (2,1%) e uma com PVM (2,1%). Três atletas apresentaram alterações no TE, sendo uma (2,1%) com extrassístoles ventriculares (EV) frequentes isoladas em todas as fases; uma (2,1%) com EV polimórficas no esforço e período de taquicardia ventricular não sustentada na recuperação (submetida a Ressonância Magnética que se revelou normal); uma (2,1%) com infradesnível do segmento ST horizontal e onda T negativa, apenas na recuperação, sem sintomas associados (com cintilografia normal). Os exames laboratoriais não apresentaram alterações com significado clínico relevante. CONCLUSÕES E DISCUSSÃO: Atletas mulheres profissionais de futebol parecem não desenvolver ao ecocardiograma as alterações típicas do "coração de atleta" descritas em homens. As alterações comumente encontradas ao ECG em atletas foram diagnosticadas em 68% do grupo estudado, enquanto apenas uma atleta apresentou sinais de HVE. Esses achados sugerem que tais adaptações podem ocorrer em mulheres, ainda que fora dos padrões ecocardiográficos aceitos atualmente para definição dessa condição, não estando no escopo deste estudo a comparação entre os gêneros assim como a avaliação indexada dos parâmetros ecocardiográficos, sabidamente aumentados nas mulheres atletas quando comparada aos homens (braço deste estudo já em andamento). Avaliar outras variáveis, principalmente de forma indexada e assim como métodos mais sensíveis, podem ajudar a entender melhor esse aparente paradoxo.

Inatividade física em médicos residentes e os efeitos da pandemia pelo SARS-COV2 / Physical inactivity in medical residents and the effects of the SARS-COV2 pandemic

INTRODUÇÃO: A atividade física regular demonstra ter diversos benefícios no ser humano. Há evidências que corroboram seus benefícios em situações clínicas como doenças Cardiovasculares, Diabetes, alguns tipos de câncer, distúrbios psiquiátricos e na mortalidade total. Tanto a Organização Mundial de Saúde, quanto o American College of Sports Medicine, a American Heart Association e a Sociedade Brasileira de Cardiologia recomendam 150 minutos de atividade física moderada por semana, ou 75 minutos de atividade física intensa, ou a combinação de ambos. Dessa forma, esse estudo transversal visou avaliar a prevalência de Inatividade física na População de Médicos Residentes (MR) em um Hospital Terciário, em São Paulo, levando também em consideração se houve algum impacto da Pandemia pelo Sars-CoV-2 na prática de atividade física. Materiais e MÉTODOS: Os MR foram expostos a questionário com convite feito através de encontros pessoais e pela internet. Devido a pandemia pelo Sars-Cov-2 e as medidas de isolamento para controle da transmissão da doença, julgou-se a internet como melhor forma para adquirir os dados. Foi feito um questionário anônimo pelos Formulários Google e este foi entregue pessoalmente, pelo aplicativo Whatsapp, ou por email aos MR. RESULTADOS: Oitenta e nove MR responderam o questionário. 21 negaram a prática de quaisquer atividades físicas (23,6%). Apesar de 76,4% relatam prática de atividades físicas, apenas 31 (37,3) % do total realizavam exercícios físicos dentro das recomendações semanais, sendo que 27 (32,5%) realizavam > 150 minutos de atividade moderada e 4 (4,8%) mais do que 75 minutos de atividade intensa. Dentre os motivos para não realizer atividades físicas, 13 Médicos Residentes alegaram falta de tempo (14%), 11 (12,3%) cansaço, 12 (13,4%) falta de vontade ou interesse, e 4 (4,4%) disseram ter indisponibilidade de agenda. A pandemia reduziu >20% da frequência de exercícios físicos em 16 (16,4%) MR, > 50% em 22(25,3%), 20(23%) relataram > 80% de redução. 7 (8%) relataram ter cessado a prática. 17 (19,5%) afirmavam manter a mesma prática semanal e 1 (1,1%) relatou aumento da realização da prática de atividades físicas. CONCLUSÃO: A prática de atividade física em MR de Cardiologia no hospital estudado está na maioria das vezes aquém das recomendações. Há também impacto das novas medidas da pandemia sobre a prática de exercícios nessa população.

Miocardite após COVID19 em atleta profissional - relato de caso / Myocarditis after COVID19 in a professional athlete - case report

RELATO: Paciente masculino, 35 anos, futebolista profissional há 16 anos, sem comorbidades, com avaliação pré participação (APP) sem alterações. Apresentou quadro de febre, mialgia e anosmia por quatro dias, diagnosticado com COVID 19 por RT PCR. Após 10 dias de isolamento respiratório e assintomático, retornou aos treinos com diminuição do rendimento e dispneia a esforços anteriormente tolerados. Submetido à nova APP: eletrocardiograma com inversão de onda T V3 a V6 e parede inferior; teste ergométrico com protocolo em rampa, comportamento cardiovascular normal, atingindo 17 METS; Ecocardiograma transtorácico com função ventricular preservada, derrame laminar anterior, sem outras alterações; Holter com 233 ectopias ventriculares isoladas, sem arritmias complexas; e ressonância magnética cardíaca (RMC) evidenciando átrio direito com dimensões aumentadas (volume indexado 93ml/m²), ventrículo esquerdo (VE) com dimensões aumentadas, espessura global e segmentar preservada e presença de realce tardio de padrão não coronariano epicárdico no segmento inferolateral das porções basal e média do VE, sugestivo de fibrose miocárdica, massa de fibrose de 4g, equivalente a 3% de VE, com conjunto de achados sugerindo miocardiopatia inflamatória. Após avaliação médica, paciente considerado inelegível, no momento, para o esporte competitivo, sendo afastado de sua atividade profissional. Uma das preocupações ao avaliar um atleta após infecção pelo Sars-COV2 é a possibilidade para evolução para miocardite, que pode manifestar-se de forma subclínica, com arritmias ou ainda, disfunção miocárdica. Até mesmo, por esse risco, sugere-se que durante a fase ativa da doença não se pratique atividade física. Idealmente, os atletas devem ser submetidos à nova APP para retorno ao treinamento e o mesmo deve ser realizado de maneira gradual. A avaliação sintomática, com no caso relatado é essencial, bem como exames físico e complementares, de maneira individualizada, considerando características do paciente antes, durante e após a infecção viral. A RMC é o exame de escolha na suspeita clínica do acometimento miocárdico, devendo ser considerada sua realização a depender dos resultados dos exames inicias. Quando evidenciado realce tardio, a conduta inicial é ponderar o afastamento do exercício físico intenso, sendo essa a decisão preferencialmente tomada em conjunto com atleta, família e clube. É importante manter a avaliação periódica do paciente, visando o seu retorno ao esporte ou afastamento do mesmo.

Miocárdio não compactado ou coração de atleta? / Uncompressed myocardium or athlete's heart?

INTRODUÇÃO: O exercício promove benefícios cardiovasculares, como redução de fatores de risco ateroscleróticos e eventos associados a doença arterial coronariana. A morte súbita cardíaca associada ao exercício é rara, mas catastrófica, a maioria é devido a doenças elétricas ou estruturais que podem ser diagnosticadas na avaliação pré-participação (APP). A adaptação atlética está associada a alterações elétricas e estruturais que podem se sobrepor a cardiopatias, chamada zona cinzenta. RELATO DE CASO: Homem, 53 anos, hígido, corredor de rua há 19 anos, três treinos semanais de 12km ao dia. Realizada APP: eletrocardiograma com bradicardia sinusal, ecocardiograma transtorácico com aumento discreto de átrio esquerdo e da raiz da aorta, fração de ejeção de ventrículo esquerdo 63% e teste ergométrico (TE) normal, liberado para esporte competitivo. Após um ano, assintomático e mantendo frequência de treino, fez novo TE interrompido por flutter atrial com condução aberrante, foi afastado dos treinos temporariamente e iniciada investigação. Cintilografia associada a TE afastou isquemia, ressonância magnética cardíaca (RMC) com aumento de trabeculações nos ventrículos e aumento da relação de massa não compactada e compactada no ventrículo esquerdo (VE) em proporção > 2,3:1 em no mínimo três segmentos. Orientado a suspender treinamento por três meses. Após o descondicionamento físico, RMC indicou dilatação de câmaras esquerdas, ausência de fibrose miocárdica e de sinais sugestivos de miocárdio não compactado, podendo corresponder a coração de atleta, e TE normal. Submetido ao estudo eletrofisiológico que não induziu arritmia e realizada ablação do istmo cavotricuspídeo. Liberado para retomar a prática de exercício físico. DISCUSSÃO: O miocárdio não compactado (MNC) se caracteriza por uma fina camada epicárdica compactada e a camada endocárdica trabeculada. Cerca de 8% dos atletas apresentam critérios ecocardiográficos de MNC. Alguns critérios diagnósticos da RMC para o diagnóstico são relação > 2,3 na diástole, mas pouco especifico, e proporção de massa trabeculada >20% da massa total do VE, que apresenta grande variabilidade interobservador. Mas, o diagnóstico mais sensível deve considerar clínica, eletrocardiograma, história familiar e função ventricular. O descondicionamento físico pode ser útil para diferenciar o coração de atleta de cardiopatias. As alterações da atividade física tendem a regredir após período sem treino, o que sugere a benignidade do coração de atleta e a elegibilidade do paciente ao esporte competitivo.

Atleta com aneurisma de VD e história familiar de morte súbita / Athlete with RV aneurysm and family history of sudden death

DESCRIÇÃO: Trata-se de atleta masculino de 44 anos, praticante de ciclismo, com queixas de palpitações nos últimos 10 anos, com recrudescimento do quadro nos últimos quatro meses, relacionadas com esporte (em treinos e competições). Relata ainda sensação de "desmaio" em algumas vezes concomitante com as palpitações, porém nunca houve perda completa da consciência. Relata história de morte súbita (MS) na família, pai e tio paterno, aos 45 e 48 anos respectivamente, sem causa definida. Exames complementares: Eletrocardiograma: sem anormalidades Teste Cardiopulmonar: máximo, sem alterações, com excelente aptidão cardiorrespiratória Ecocardiograma: dentro dos limites da normalidade Holter 24 h: sem registro de pausas > 2 segundos ou arritmias, inclusive com período de treinamento durante a gravação. EVOLUÇÃO: Devido ao quadro de MS familiar, optou-se por realizar Ressonância Magnética do Coração, no intuito de melhor avaliar o quadro anatômico, que revelou imagem compatível com aneurisma de Ventrículo direito (VD) em parede lateral e diminuição da fração de ejeção (44%), além de sinais discretos de substituição gordurosa e realce tardio. Paciente submetido a painel genético, que resultou positivo para genes envolvidos na cardiomiopatia arritmogênica do VD CONCLUSÃO E COMENTÁRIOS: esse caso exemplifica os desafios do diagnóstico de arritmias em atletas e reforça o valor da história médica na suspeição diagnóstica de doenças graves e potencialmente fatais em atletas e esportistas, a despeito de uma alta capacidade de exercício e com exames de rastreio considerados normais. (AU)

Ex-atleta de futebol profissional com doença arterial coronariana grave - a relevância da análise da fase de recuperação do teste de exercício no diagnóstico de isquemia / Former professional soccer athlete with severe coronary artery disease - the relevance of the exercise test recovery phase analysis in the diagnosis of ischemia

INTRODUÇÃO: ASN, masculino, 63 anos, ex-atleta de futebol profissional, hipertenso, pré-diabético e com sobrepeso, assintomático e sem histórico familiar para doença arterial coronariana (DAC) precoce, vem para avaliação cardiológica de rotina. Com eletrocardiograma (ECG) em ritmo sinusal, FC:68 bpm e alterações inespecíficas da repolarização ventricular. Realizou teste de exercício (TE) sem alterações clínicas, eletrocardiográficas, autonômicas e hemodinâmicas durante a fase de exercício, porém com supradesnível do segmento ST em aVR e V1 no início da fase de recuperação. Solicitado então cineangiocoronariografia que evidenciou lesões tri arteriais. Foi encaminhado para cirurgia de revascularização (anastomose de artéria torácica interna para artéria descendente anterior (ADA) e enxerto de veia safena para diagonalis e ramo ventricular posterior da artéria coronária direita), com sucesso. COMENTÁRIOS: De acordo com a III diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergométrico, o supradesnível do segmento ST é infrequente, podendo traduzir a ocorrência de grave isquemia miocárdica, espasmo coronariano e discinesia ventricular. Na ausência de onda Q, salvo em aVR e V1, representa isquemia transmural, sendo achado pouco prevalente nos laboratórios de ergometria, sendo, entretanto, associado a doença coronariana grave, lesões de tronco conorária esquerda (TCE) ou lesões graves proximais, frequentemente envolvendo a ADA ou a espasmos coronarianos. O supradesnível na derivação aVR associa-se com uma maior probabilidade a lesão obstrutiva de ADA, especialmente quando concomitante a infradesnível de V5. D'Ascenzo et col já relacionavam a extensão do supradesnível do segmento ST para aVR como maior preditor de lesão de TCE tanto na DAC aguda quanto na DAC crônica. Michaelides,Bruce e outros autores igualmente referenciaram o supradesnível do segmento ST como importante indicador de lesão de TCE ou lesões proximais. Outro aspecto relevante está no fato destas alterações ocorrerem na fase de recuperação, de semelhante significado com a fase de exercício, como já constatado por Ellestad e Laukkanen em relação ao diagnóstico, prognóstico e também maior risco de morte súbita. CONCLUSÃO: O TE, com valorização de suas múltiplas variáveis e semelhante atenção na análise tanto da fase de exercício quanto da fase de recuperação, permanece método diagnóstico de grande valia e acurácia na DAC, frequentemente evitando atrasos no diagnóstico e custos adicionais. (AU)

Esportista assintomático com doença arterial coronariana grave: importância das variáveis do teste de exercício / Asymptomatic sportsman with severe coronary artery disease: importance of exercise test variables

LCS 41 anos, masculino, em avaliação pré-participação de exercício. Consultas prévias com teste de exercício (TE) e ecocardiograma normais, assintomático, tendo como único fator de risco para doença arterial coronariana (DAC) LDL colesterol de 184mg/dL, sem história familiar de DAC precoce e realizando exercícios regulares. Novo TE atingindo 16,3 MET, apresentando na fase de recuperação tardia infradesnível do ST de até 1,0mm tendendo a horizontal entre o 4º e 6º minuto, que isoladamente não permitiam afastar isquemia miocárdica. Ainda no exame em questão ocorreu queda da pressão arterial sistólica no pico do exercício e resposta paradoxal na fase de recuperação, sem sintomas. Devido as alterações hemodinâmicas apresentadas, realizou Cintilografia de perfusão Miocárdica com estresse físico, apresentando as mesmas alterações do ST na fase final da recuperação. Na análise do estudo de perfusão e função ventricular observou-se hipocaptação transitória de grande extensão em paredes septal, anterior (apical e média) e ápice do ventrículo esquerdo, compatível com carga isquêmica de 28%, além de queda da fração de ejeção e dilatação transitória da cavidade ventricular nas imagens pós esforço. Realizado cineangiocoronariografia e evidenciado doença multiarterial grave, sendo então submetido a cirurgia de revascularização miocárdica. DISCUSSÃO: O TE é exame de baixa complexidade e baixo custo para o diagnóstico de doença cardiovascular, útil também na avaliação prognóstica, na resposta terapêutica, na medida da tolerância ao esforço e dos sintomas compatíveis com arritmias ao exercício. Neste caso, fica evidente a importância da interpretação multivariada do TE. A despeito da ausência de sintomas e das alterações em fase tardia da recuperação que isoladamente expressam menor valor diagnóstico para DAC, mas quando associadas as alterações hemodinâmicas, que por si só já traduzem uma disfunção ventricular esquerda e correlação com DAC, e associadas as análises multivariadas poderiam prontamente indicar estudo angiográfico, sem custos adicionais. Pode-se nesse caso discutir a alta aptidão cardiorrespiratória como variável destoante do quadro. Evidenciamos que o TE, quando interpretado corretamente, considerando sempre as análises bayesianas e multivariáveis, tem boa acurácia no diagnóstico da DAC, muitas vezes evitando exames adicionais, que podem atrasar o diagnóstico e elevar seu custo. (AU)

A prática de MMA pode levar a fibrose miocárdica? / Can MMA practice lead to myocardial fibrosis?

INTRODUÇÃO: Para atingir alto rendimento no esporte, atletas submetem-se ao treinamento físico intenso que resulta em alterações fisiológicas cardíacas. O tipo, a intensidade, a duração e a frequência do treinamento físico são fatores determinantes das adaptações cardiovasculares como resultado a hipertrofia ventricular excêntrica e a dilatação de câmara esquerda. Nos esportes, esteroides anabolizantes androgênicos (EAA) são utilizados para o aumento da força física e da massa muscular, entretanto, podem levar a hipertrofia ventricular e fibrose. Não há relatos concisos na literatura sobre o treinamento de alta intensidade e fibrose , este estudo direciona a pesquisa para essa correlação afim de maiores esclarecimentos no assunto OBJETIVO: Identificar a presença de fibrose miocárdica através da presença de realce tardio em imagens de ressonância magnética realizada em atleta praticante de MMA MÉTODOS: Foram analisados ás RM de 22 atletas de MMA profissional idade média de 26,8 anos e tempo médio de treinamentos de 8 horas/dia. A obtenção dos dados da RM utilizando a técnica de cine-ressonância Steady State Free Precession e anamnese sobre o uso de anabolizantes. Todos foram avaliados a tendo-se extraído dados relativos ao estudo morfológico das câmaras cardíacas, diâmetros sistólico e diastólico do ventrículo esquerdo (VE), diâmetro da aurícula esquerda (AE), espessura do septo interventricular e da parede posterior do VE, fração de encurtamento, e diâmetro do ventrículo direito. A massa do VE foi calculada com base na fórmula de Devereaux, e corrigida à área de superfície corporal (IMVE). RESULTADOS: 27% padrão típico coração de atleta, 32% com dilatação ventricular esquerda, 14% com hipertrofia ventricular esquerda. Além disso, em 18% dos atletas foi constatada realce tardio de grau leve a moderado e 9% dilatação biventricular,36% dos atletas declararam utilizar anabolizante. DISCUSSÃO: Foram identificadas por meio da ressonância magnética que 82% dos atletas apresentaram alterações cardiológicas. Nesse estudo a fibrose miocárdica foi encontrada em 18% dos casos. Esses dados demostram que atividade física resistida intensa pode estar associada a fibrose miocárdica em atletas que não estão sob efeito de anabolizante. De acordo com a literatura, mesmo estudos postmortem demostram tais achados, porém se faz necessário mais pesquisas. (AU)